Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
8-388-45-22187

649440, Республика Алтай, с. Онгудай, ул. Космонавтов, д.84

Версия для слабовидящих

БУЗ РА «Онгудайская районная больница»

Объявления

23

Пятница,  26  Февраль  2021

Анкета пациента


ДА

НЕТ

ФИО

Дата рождения

Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

- Повышение температуры

- Боль в горле

- Потеря обоняния

- Насморк

- Потеря вкуса

- Кашель

- Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка

Если "да", указать дату _______________

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания

Указать какие ________________

Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней ________________

Принимаете ли Вы преднизолон?

Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?

Принимаете ли Вы противовирусные препараты?

Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?

Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом?

Дата

Подпись

 


Возврат к списку