Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай «Онгудайская районная больница»
Пятница, 26 Февраль 2021
Анкета пациента
ДА |
НЕТ |
|
ФИО |
||
Дата рождения |
||
Болеете ли Вы сейчас? |
||
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? |
||
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда) |
||
Для женщин |
||
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? |
||
Кормите ли Вы в настоящее время грудью? |
||
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: |
||
- Повышение температуры |
||
- Боль в горле |
||
- Потеря обоняния |
||
- Насморк |
||
- Потеря вкуса |
||
- Кашель |
||
- Затруднение дыхания |
||
Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка Если "да", указать дату _______________ |
||
Были ли у Вас аллергические реакции? |
||
Есть ли у Вас хронические заболевания Указать какие ________________ |
||
Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней ________________ |
||
Принимаете ли Вы преднизолон? |
||
Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты? |
||
Принимаете ли Вы противовирусные препараты? |
||
Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года? |
||
Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом? |
Дата
Подпись